Título

Manejo de hepatoxicidade após altas doses de Metotrexato em paciente com Osteossarcoma – Relato de Caso

Fundamentação/Introdução

O Metotrexato (MTX) é uma droga antagonista do folato amplamente utilizada em diversos regimes de tratamento antineoplásico. Altas doses de MTX fazem parte do regime de tratamento do osteossarcoma com intuito curativo, porém estão associadas a efeitos tóxicos potencialmente fatais.

Objetivos

Descrever o uso de N-acetilcisteína no manejo da intoxicação por MTX.

Delineamento/Métodos

Homem de 18 anos, sem comorbidades, diagnosticado com osteossarcoma de fíbula esquerda em novembro/2015, recebendo tratamento com cisplatina e doxorrubicina intercalado com MTX em altas doses (Protocolo do Grupo Brasileiro de Tratamento de Osteossarcoma) fez a primeira dose de MTX em dezembro/2015. Apresentou concentração sérica de MTX muito elevada (> 70,0 μmol/L) 24h após a primeira administração da droga, associado a perda de função renal (creatinina = 1,7) e a elevação de enzimas hepáticas (> 5 vezes o limite superior). Este quadro clínico indica intoxicação grave por MTX por deficiência na metabolização da droga. O paciente foi imediatamente transferido para a Unidade de Tratamento Intensivo e altas doses de Ácido Folínico endovenoso (300mg de 3/3h) foram administradas. Para controle de lesão renal aguda e auxílio no clearance da droga, foi submetido à hemodiafiltração. Não foi possível obter Carboxipeptidase G2, que inativa o MTX, sendo então administrada N-acetilcisteína endovenosa (150 mg/kg/h por uma hora; 12,5 mg/Kg/h por 4 horas; 6,26 mg/kg/h nas 67h restantes). O quadro se resolveu após uma semana na UTI, tendo o paciente recebido alta assintomático. O tratamento com MTX foi suspenso e substituído por ciclos de ifosfamida e etoposide. No momento, o paciente encontra-se em seguimento ambulatorial, com função renal e hepática normais e sem sinais de recidiva após ressecção do tumor.

Resultados

Relato de caso

Conclusões/Considerações finais

Neste caso, em virtude de o paciente não apresentar comorbidades e da não-administração de drogas que possam interferir na metabolização do MTX, suspeita-se de deficiência enzimática, especialmente porque o quadro se instalou na primeira exposição ao fármaco. Ainda que não rotineiramente utilizada, a N-acetilcisteína endovenosa tem seu uso embasado por estudo ensaio clínico randomizado que demonstrou benefício em termos de melhora da sobrevida livre de transplante em pacientes com falência hepática aguda em estágio inicial não relacionada ao acetaminofeno.

Palavras Chaves

Osteossarcoma, metotrexate, n-acetilcisteína, intoxicação